דלג לתוכן הראשי
עיתון בשירות החברה
22 באפריל 2012 | מהדורה 63

צילום: צפריר אביוב, פלאש 90

קנינו חוות דעת אובייקטיבית

כדי להעריך מהי עלות האשפוז של קשישים במוסדות סיעודיים שכרה מדינת ישראל את שירותיה של חברת הייעוץ "פארטו". התחשיב של "פארטו" – 300 ש"ח ליום – עולה בקנה אחד עם הסכום שמשרד האוצר מעוניין להקציב לבתי האבות. משרד הבריאות, בתי האבות ובית המשפט המחוזי סבורים שמדובר בסכום לא ריאלי. מדוע בעצם היה צורך בשירותיה של חברת "פארטו" לקביעת התעריף?

בישראל פועלים כ-320 בתי אבות שיש בהם מחלקות סיעודיות, והם מתחלקים לשלוש קטגוריות: פרטיים, ציבוריים וממשלתיים. משרד הבריאות מפנה לבתי אבות פרטיים וציבוריים קשישים סיעודיים שקיבלו "קוד גריאטרי", שמשמעו זכות לקבל סיוע במימון האשפוז בהתאם להכנסות הקשיש ובני משפחתו. לא פעם הקשיש נדרש לתקופת המתנה ממושכת לקבלת קוד, ואז נופל נטל הטיפול בו על בני משפחתו.

מיקור חוץ של קשישים

בשנת 2006 פרסם משרד הבריאות מכרז חלוץ לבתי אבות סיעודיים בנפת פתח תקווה ("פיילוט פתח תקווה"). הרעיון שעמד מאחורי המכרז היה הצורך להנהיג סדר בתחום האשפוז הסיעודי באמצעות קריטריונים ברורים ואחידים. אחרי שנים שבהן התנהל משרד הבריאות מול כל בית אבות כמקרה פרטי, והתשלום שהועבר לבית האבות היה נתון למשא ומתן שהתנהל בין המשרד לבית האבות, רצה משרד הבריאות להנהיג סטנדרטיזציה ולקבוע תעריף קבוע ליום אשפוז סיעודי לכל בתי האבות. כך, קיוו במשרד, הפיקוח על בתי האבות לא יהיה נתון לפרשנות, אלא יופעל על פי מדד קבוע ואחיד ויהיה תנאי שמציב משרד הבריאות למוסד לקבלת סל אשפוז.

אביטוב זלקין, מנכ"ל עמותת עידן בירושלים: מבחינתם של בתי האבות נוצר מצב בלתי אפשרי: הרצון לזכות במכרז ולהמשיך ולעבוד עם משרד הבריאות אילץ אותם להגיש הצעות מחיר נמוכות, אבל עמידה בדרישות התקן החדשות של משרד הבריאות היתה בלתי אפשרית בתעריפים הנמוכים האלה

משרד הבריאות שכר את חברת הייעוץ "פארטו" כדי לתמחר סל שירותים שיהיה בו מפרט מדויק של הפרמטרים הבונים את הסל. חברת הייעוץ קבעה שלוש רמות שירות – נמוכה, בינונית, גבוהה – שמגדירות שלושה סלי שירות, וכדי להיכלל בסל מסוים היה על בית אבות לעמוד ברמת איכות השירות הנדרשת באותו סל. בית אבות שלא עומד ברמת איכות השירות הנדרשת יורד לרמת סל נמוכה יותר ומתוגמל בהתאם. מנגד, בית אבות יכול לעלות לרמת סל גבוהה יותר אם הוא מתקן ליקויים על פי דרישות הסל.

הסיבה שחברת "פארטו" קבעה שלוש רמות של שירות היתה הרצון להימנע מהוצאת מוסדות קיימים מהמכרז בגלל אי-עמידה בדרישות התקן. כלומר, גם בתי אבות שרמת השירות בהם נמוכה יותר יכלו להיכנס למכרז תמורת גמול נמוך יותר. לדברי ד"ר דורון לביא, מנכ"ל משותף בחברת "פארטו" ומומחה למדיניות ציבורית, בדרך הזאת גם נוצר תמריץ לבתי האבות להשתפר ולקבל גמול גבוה יותר. מובן שהיה כאן גם שיקול כלכלי של עמידה בתקציב. המדינה מוציאה מאות מיליוני שקלים מדי שנה על אשפוז סיעודי, וההתנהלות שרווחה עד אז לא קשרה בין רמת השירות לגמול שניתן. את המצב הזה רצו לשנות גם משרד הבריאות, בראשותו של ראש אגף גריאטריה במשרד ד"ר אהרון כהן, שדרש שיפור איכות השירות באמצעות פיקוח ובקרה, וגם משרד האוצר שדרש פיקוח על הכספים המוזרמים לבתי האבות באמצעות תעריף אחיד. חברת "פארטו" התבקשה אפוא ליצור כלי פיקוח מסודר ואחיד. את מסקנותיה התבקשה "פארטו" להציג בפני ועדה משותפת של משרד הבריאות ומשרד האוצר. בתי האבות שהיו מעוניינים להצטרף לפיילוט נדרשו להציע מחיר יום אשפוז סיעודי לטיפול בקשיש הסיעודי. תנאי המכרז כללו מחיר מינימום ליום אשפוז, שעמד על כ-300 ש"ח. פיילוט פתח תקווה יצא לדרך ב-2007, ותוכנן להיות הכנה למכרז ארצי שיבוא בעקבותיו.

בנפת פתח תקווה היו 27 בתי אבות בעלי רשיון של משרד הבריאות, אך רק ארבעה מהם ניגשו למכרז וזכו בו. משמעות הדבר היתה, שמאותו רגע משרד הבריאות הפנה קשישים סיעודיים ותשושי נפש רק לאותם ארבעה בתי אבות. מכיוון שהאשפוז של כ-70 אחוז מדרי בתי האבות הסיעודיים בישראל ממומן בידי המדינה, הסתכנו כל בתי האבות שנמנעו מההשתתפות במכרז בהתמוטטות כלכלית.

מדוע אפוא ניגשו רק ארבעה מתוך 27 בתי אבות למכרז? לדברי לביא, ארבעת בתי האבות שניגשו למכרז בתעריף הדומה לתמחור של "פראטו" העידו שהתחשיב שנתנה חברת הייעוץ היה ריאלי. לפי אביטוב זלקין, מנכ"ל עמותת עידן בירושלים, בתי האבות נאלצו להציע מחיר נמוך כדי לזכות במכרז. מבחינתם של בתי האבות נוצר מצב בלתי אפשרי: הרצון לזכות במכרז ולהמשיך ולעבוד עם משרד הבריאות אילץ אותם להגיש הצעות מחיר נמוכות, אבל עמידה בדרישות התקן החדשות של משרד הבריאות היתה בלתי אפשרית בתעריפים הנמוכים האלה. עובדה היא ששני בתי אבות מתוך הארבעה שזכו במכרז נסגרו, משום שהתעריף שהציעו אכן לא היה מציאותי. בתי האבות שזכו במכרז הפיילוט ושרדו, עשו זאת רק בזכות קשישים המאושפזים בהם לפי תמחור גבוה יותר של קודים ישנים. זלקין מדגיש שבתי האבות לא התנגדו לדרישות החדשות שהציב משרד הבריאות ואשר מיטיבות עם הקשישים, אך הבהירו שהדרישות צריכות להיות מתוגמלות בהתאם.

לא יכולים לשרוד מחוץ למכרז

בשנת 2008 יצא לדרך המכרז הארצי וחברת "פארטו" סיימה את תפקידה. משרדי הבריאות והאוצר לקחו על עצמם את תפקידה של "פארטו" וערכו שינויים אחדים במהלך המעבר מפיילוט למכרז ארצי. הם ביטלו את סלי השירותים שהגדירה "פארטו" וקבעו מחיר אחיד שמותנה בעמידה בקריטריונים של משרד הבריאות.

גם התעריף החדש היה נמוך מכדי לאפשר לבתי האבות להעניק שירות שיעמוד בקריטריונים של המשרד. בתי האבות הגישו הצעת מחיר משלהם, מגובה בחוות דעת כלכלית. בשלב הזה פנתה המדינה שוב ל"פארטו" בבקשה לעדכן את המחירים. "פארטו" מדדה מחדש את המחירים על בסיס הקריטריונים שנקבעו ובכך סיימה את תפקידה. המחיר עודכן לפי עליית המדד.

בערעור שהגישו לבית המשפט המחוזי בתל אביב נעזרו בתי האבות בשירותיו של היועץ העסקי דוד בועז. השופטת מיכל אגמון-שניר קיבלה את חוות הדעת של בועז, ופסקה שהתעריף החדש אינו ריאלי ויש פער של כ-16 אחוזים בין המחיר המשולם למחיר הריאלי. בכך קבעה השופטת שיש לעדכן את המחיר שנקבע למכרז הארצי. חשוב לציין שאופן חישובם של התעריפים לא נחשף עד כה

זלקין, שמנהל שלושה בתי אבות בירושלים, החליט תחילה שלא לגשת למכרז, אך המציאות טפחה על פניו. אם לוקחים בחשבון ש-12,000 מתוך 19,000 המיטות הסיעודיות בישראל הן בהפניה ישירה של משרד הבריאות, קל להבין כי רוב בתי האבות, ובהם אלה של זלקין, אינם יכולים לשרוד מחוץ למכרז.

"במצב הנוכחי", מסביר זלקין, "לא מופנים קשישים למחלקות הסיעודיות שאינן מצליחות לעמוד בקריטריונים שקבע משרד הבריאות, וזאת כאשר שבעים אחוז מהמחלקות אינן עומדות בקריטריונים עקב התעריף הבלתי אפשרי".

מאבקים משפטיים

בעקבות פיילוט פתח תקווה התחוללו כמה מאבקים משפטיים, שחלקם עדיין תלויים ועומדים. בתי האבות הציגו חוות דעת של יועצים כלכליים חיצוניים, אשר תמכו בטענה כי תעריף המכרז אינו סביר.

בערעור שהגישו לבית המשפט המחוזי בתל אביב נעזרו בתי האבות בשירותיו של היועץ העסקי דוד בועז. השופטת מיכל אגמון-שניר קיבלה את חוות הדעת של בועז, ופסקה שהתעריף החדש אינו ריאלי ויש פער של כ-16 אחוזים בין המחיר המשולם למחיר הריאלי. בכך קבעה השופטת שיש לעדכן את המחיר שנקבע למכרז הארצי. חשוב לציין שאופן חישובם של התעריפים לא נחשף עד כה. אביטוב זלקין נוטה לחשוב שקיימת מדיניות הסתרה של משרד האוצר ושל הגורמים המעורבים במשרד הבריאות. "פארטו" מצדה מוכנה לחשוף את הנתונים, אך ההחלטה אינה בידיה, אלא בידי משרדי הממשלה ששכרו את שירותיה.

גם מבקר המדינה התייחס לפיילוט פתח-תקווה. בדו"ח שנת 2007 הוא כתב: "כאשר המדינה מפעילה תוכנית ניסיונית שאזרחיה החלשים עלולים להיפגע ממנה, יש לעשות מאמץ ראוי כדי למזער את הפגיעה בהם, אם לא למנעה".

בעקבות פסיקת בית המשפט המחוזי התעורר מאבק בין משרד האוצר ומשרד הבריאות. משרד האוצר ערער על פסק הדין של אגמון-שניר, ואילו משרד הבריאות טוען שיש לפעול בהתאם לפסיקת בית המשפט ולעדכן את התעריף לאשפוז סיעודי כדי שיאפשר שירות טוב וטיפול ראוי לקשישים הסיעודיים המאושפזים בבתי האבות. המאבק בין שני המשרדים מתחולל גם בוועדת הכספים של הכנסת:

  • משה גפני, יו"ר ועדת הכספים: בוקר אחד נודע לי שהמדינה הגישה ערעור. […] אנחנו גוף שמפקח על עבודת הממשלה. משרד האוצר מתעלם מהעניין הזה ומבקש להגיש ערעור [על פסיקת השופטת אגמון-שניר לעדכן את המחיר של יום אשפוז].
  • יעקב ליצמן, סגן שר הבריאות: אני אומר שהודעתי חד משמעית שמשרד הבריאות על כל פקידיו […] לא יגיש ערעור והוא נגד הערעור. […] כתוב כאן מדינת ישראל, משרד הבריאות ומשרד האוצר, אבל תצטרכו למחוק את משרד הבריאות. אני לא איתכם כאן.יאיר זילברשטיין, אגף התקציבים במשרד האוצר: לפסק הדין הזה יש השלכות מאוד חמורות מבחינת המדינה. המדינה חייבת להגיש ערעור לפסק דין כזה שמתערב בתעריף של המדינה.
  • ליצמן: יאיר, אתה יכול לומר לי מי זאת המדינה?
  • זילברשטיין: כל משרדי הממשלה.
  • ליצמן: מי זאת המדינה? תגדיר. […] אני המדינה? אתה המדינה? מי החליט שאתה המדינה ולא אני המדינה? אולי תגיד לי מי החליט על זה? אולי המשרד שאני מופקד עליו הוא המדינה ולא אתה?
  • (מתוך דיון בוועדת הכספים של הכנסת ב-11 ביולי 2011 בנושא המחיר ליום אשפוז במוסדות סיעודיים).

פסים מקצועיים ענייניים

ומה יש לד"ר דורון לביא לומר על הטענות שמציג אביטוב זלקין? לדברי לביא, בבואה להסדיר את שוק האשפוז הסיעודי, תפקיד שנשכרה לעשות בידי משרדי הבריאות והאוצר, קבעה חברת "פארטו" תעריף מינימום ותעריף מקסימום ליום אשפוז סיעודי.

האם אכן קיימת בחברה ישות כזאת ששמה "פסים מקצועיים ענייניים"? כפי שאומר ד"ר לביא, התקציב מוגבל, וכדי להוסיף לתחום אחד, יש לקצץ בסעיף אחר, שגם הוא משווע למשאבים. בדיון בוועדת הכנסת התעקשו נציגי משרד האוצר שהבחינות לקביעת התעריף נעשו תוך התחשבות בפרמטרים של איכות שירות גבוהה, ואילו אנשי משרד הבריאות צידדו במנהלי בתי האבות, שטענו שאין כל אפשרות לספק שירות טוב בתעריף הנתון

תעריף המינימום היה כ-300 ש"ח.. ומה לגבי תעריף המקסימום? לביא מסביר שהיה חשש שבתי האבות יתארגנו ויתאמו את התעריף שלהם בהתאם למחיר הזה, ולכן מחיר המקסימום לא נחשף. ההנחה היתה שאם התעריפים שיציגו בתי האבות שניגשים למכרז יהיו נמוכים מתעריף המינימום של "פארטו", התעריף ייקבע לפי המינימום, ובמקרה שהתעריפים שיציגו בתי האבות יהיו גבוהים מהמקסימום שהציעה "פארטו", יבטלו את המכרז והתעריפים ייבדקו מחדש. אך לא היה בכך צורך, שכן רוב המוסדות הגישו הצעות שהיו קרובות לתעריף המינימום. כאמור, לביא רואה בכך עדות לכך שהמכרז שיקף את המצב האמיתי בשטח. מנקודת מבטו של לביא, שיטת העבודה על פי סלי שירותים, שאותה קבעה "פארטו", אינה רק אמצעי פיקוח משופר, אלא גם מספקת תמריץ כלכלי לבתי האבות לעמוד בסטנדרט שירותים גבוה שמתוגמל בהתאם. לביא סבור שהדיון בנושא חדל להיות מקצועי ונעשה לניגוח פוליטי – ויכוח כלכלי נטו נעשה לוויכוח פוליטי ללא הצדקה. צריך לזכור, מדגיש לביא, שהתקציב מוגבל, וכשמוסיפים במקום אחד מקצצים באחר. בסופו של דבר זוהי הקופה הציבורית של כולנו. הוא מסכם ואומר שאם הדיון יוחזר לפסים מקצועיים ענייניים, יהיה אפשר לפתור את המחלוקת בשבוע ימים.

מדינה תחת השפעה

אך האם אכן קיימת בחברה ישות כזאת ששמה "פסים מקצועיים ענייניים"? כפי שאומר ד"ר לביא, התקציב מוגבל, וכדי להוסיף לתחום אחד, יש לקצץ בסעיף אחר, שגם הוא משווע למשאבים. בדיון בוועדת הכנסת התעקשו נציגי משרד האוצר שהבחינות לקביעת התעריף נעשו תוך התחשבות בפרמטרים של איכות שירות גבוהה, ואילו אנשי משרד הבריאות צידדו במנהלי בתי האבות, שטענו שאין כל אפשרות לספק שירות טוב בתעריף הנתון.

ושאלה אחרת: מדוע בעצם היה צורך בשירותיה של חברת "פארטו" לקביעת התעריף? כל הגורמים המעורבים שדיברתי איתם חזרו הדגישו בפניי שהפרמטרים לחישוב מאוד מדויקים וברורים. אם כך, מדוע פנו מלכתחילה לחברת ייעוץ, ותהיה טובה ככל שתהיה? האם משרד הבריאות אינו מסוגל בכוחות המקצועיים שעומדים לרשותו לקבוע את התעריף ליום אשפוז סיעודי? נוסף לכך – האם השירות שחברות הייעוץ מציעות מספק את הפתרון המיטבי לבעיות שברוב המקרים דורשות נקודת מבט רחבה הרבה יותר מזו שיש להן?

לדברי ד"ר דורון לביא, "צריכים חברה המתמחה בבניית מודל כלכלי/פיננסי לביצוע ניתוח עסקי של מוסד כדי לבנות מודל כלכלי להרצת המכרז ולליווי שלו. זאת לא ההתמחות של משרד הבריאות ואף לא של משרד האוצר, ולכן צריך לקחת גורם מקצועי שמתמחה בבניית מודלים והכנת מכרזים".

פרופ' יצחק גל-נור ממכון ון ליר, ששירת בעבר כנציב שירות המדינה, מתייחס תחילה להעברת הקשישים למוסדות פרטיים במימון המדינה. הוא טוען שעלינו לקעקע את התפישה שיש להתבטל בפני תחשיבים כלכליים שמראים כיצד תחסוך המדינה אם תפריט את שירותיה. כדוגמה לכך גל-נור מצביע על היוזמה להפרטת בתי הסוהר בישראל. החישוב הכלכלי העלה שבתי סוהר פרטיים יוזילו ב-20 אחוז את העלות למדינה. אך באותו חישוב נמצא שהפיקוח, שהיה חלק מובנה ביוזמה, לא תומחר. ומאחר שהפיקוח היה עולה יותר מ-20 אחוז מהעלות הכללית, המדינה לא חסכה דבר.

ומה באשר להפנייה לחברות ייעוץ חיצוניות?

גל-נור: "משרדי הממשלה צריכים לבדוק מה הבעיה שבגללה הם רוצים להיעזר בחברת ייעוץ חיצונית. עליהם לבדוק מדוע הם צריכים להכין תוכנית עבודה והאם קיים משבר בתחום. ואם קיים משבר, יש ללמוד אותו. כשאנו מגדירים את הבעיה, עשינו את חצי הדרך. אך כשהמדינה מעבירה לחברת ייעוץ חיצונית את הטיפול בבעיה ללא בדיקה מוקדמת של הנתונים, למעשה היא גם מעבירה לה את הכוח לקבוע מדיניות. עם זאת, חברת ייעוץ רצינית ושקולה תבדוק גם את הגדרת הבעיה, ובמקרים מסוימים ייתכן שתציע הגדרה שונה לבעיה. זהו למעשה המצב המיטבי, שבו המזמין והמומחה נמצאים בדיאלוג מפרה שאין בו הכתבה חיצונית".

האם הוועדה המשותפת למשרד האוצר ולמשרד הבריאות פנתה ליועץ חיצוני בנסיבות שמתאר גל-נור? בדו"ח מבקר המדינה משנת 2007 משרד האוצר מסביר שאין הוא זקוק לייעוץ חיצוני בתחום הגריאטריה מעבר לייעוץ של חברת "פארטו" שאת שירותיה שכרו, משום שמנהל אגף הגריאטריה במשרד הבריאות הוא זה שקבע בשיתוף עם משרד האוצר את הסטנדרטים המקצועיים שמכתיבים את איכות הטיפול והפיקוח עליו. אך בירור נוסף שערכתי העלה שהוועדה המשותפת של משרד האוצר ומשרד הבריאות לא קיבלה את כל המלצותיו של מנהל אגף הגריאטריה.

אם כך, אפשר להבין מכך שהפנייה ליועץ חיצוני נעשית במקרים רבים כאשר משרד האוצר והמשרד הייעודי אינם מקבלים את חוות דעתו ואת כל המלצותיו של מנהל האגף של המשרד הייעודי, שבמקרה הזה הוא משרד הבריאות.

על פי מקרה התעריף ליום אשפוז סיעודי אפשר לראות שלעתים הפנייה לקבלת ייעוץ מחברות חיצוניות נעשית כאשר כל צד בדיון מבקש "לגייס" חוות דעת מקצועית-אובייקטיבית לכאורה שתתמוך בעמדותיו המקוריות. הסברה שאת חוות הדעת ה"אובייקטיבית" אפשר למצוא אך ורק מחוץ למערכת משקפת את חוסר האמון והחשדנות ואת מאבקי הסמכות והיוקרה בין משרדי הממשלה השונים. ולהתנהלות הזאת יש השלכות הרסניות בטווח הקרוב ובטווח הארוך.

 

המאמר פורסם בגיליון מספר 63 של "ארץ אחרת": שלטון היועצים – חברות הייעוץ האסטרטגי מעצבות אותנו מחדש. להזמנת הגיליון לחצו כאן

תגובות פייסבוק

תגובות

תגובות

הגיבו לכתבה